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休診日：土／日／祝
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　 いつでもよい
来院目的
治療　 相談（カウンセリング）　 検査・検診　
クリーニング　 その他
■一般診療 歯・歯ぐきが痛い
詰め物・被せ物がとれた
虫歯がある
口臭が気になる
歯肉が腫れた
入れ歯の調整
その他
■矯正歯科 カウンセリングを受けたい
歯並びを治したい（部分）
歯並びを治したい（全体）
検査・検診が受けたい
器具に不具合がある
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
■審美歯科 歯を白くしたい
歯ぐきをきれいにしたい
歯並びをきれいにしたい
詰め物・被せ物を白くしたい
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
■インプラント インプラント治療を受けたい
カウンセリングを受けたい
クリーニングがしたい
セカンド・オピニオンを受けたい
その他
■治療に際しての希望 必要最低限の治療
悪いところ全部治したい　
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その他　
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